Schritt 1 von 10

Anlass & Gesundheitszustand

Bitte treffen Sie für jeden Punkt eine Auswahl.

Aus welchem Anlass erstellen Sie diese Patientenverfügung?
Wie ist Ihr aktueller Gesundheitszustand?

Optional: weitere Angaben zu Ihrem Gesundheits-/Behandlungszustand

Bitte treffen Sie bei allen Punkten eine Auswahl.
Schritt 2 von 10

Geltungsbereich

In welchen Situationen soll Ihre Patientenverfügung gelten? Mehrfachauswahl möglich.

Optional: Ausnahmen, in denen die Verfügung nicht gelten soll

Schritt 3 von 10

Lebenserhaltende Maßnahmen I

Bitte treffen Sie für jeden Punkt eine Auswahl.

Wiederbelebung
Schmerz- und Symptombehandlung
Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
Künstliche Beatmung
Bitte treffen Sie bei allen Punkten eine Auswahl.
Schritt 4 von 10

Lebenserhaltende Maßnahmen II

Bitte treffen Sie für jeden Punkt eine Auswahl.

Dialyse (künstliche Blutwäsche)
Bluttransfusion
Magenspiegelung
Darmspiegelung
Zentraler Venenkatheter
Bitte treffen Sie bei allen Punkten eine Auswahl.
Schritt 5 von 10

Organe & Geräte

Bitte treffen Sie für jeden Punkt eine Auswahl.

Erhalt eines Spenderorgans (falls Sie selbst eines benötigen)
Kunstherz (Herz-Unterstützungssystem)
Künstliche Lunge
Herzkatheter
Herzschrittmacher / ICD
Teilweise Darmentfernung bei lebensbedrohlichem Gefäßverschluss

Optional: weitere Angaben zu Behandlungsmethoden

Bitte treffen Sie bei allen Punkten eine Auswahl.
Schritt 6 von 10

Therapiegrenzen

Bei welchen Diagnosen sollen nur noch lindernde, keine lebensverlängernden Maßnahmen erfolgen? Mehrfachauswahl möglich.

Optional: weitere Anordnungen zu lebensverlängernder Behandlung

Schritt 7 von 10

Aufenthaltsort & Beistand

Wo möchten Sie am Lebensende sein, und wer soll Ihnen beistehen?

Optional: Beistand durch eine bestimmte Kirche/Weltanschauungsgemeinschaft

Optional: Beistand durch bestimmte Personen

Optional: Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht gegenüber folgenden Personen

Bitte wählen Sie einen Aufenthaltsort.
Schritt 8 von 10

Sterbehilfe, Organspende & Obduktion

Bitte treffen Sie für jeden Punkt eine Auswahl.

Sterbehilfe im Rahmen Ihrer Therapiegrenzen
Organspende zu Transplantationszwecken nach Ihrem Tod
Klinische Obduktion
Bitte treffen Sie bei allen Punkten eine Auswahl.
Schritt 9 von 10

Abschließende Angaben

Bitte treffen Sie eine Auswahl und ergänzen Sie optional Ihre persönlichen Ausführungen.

Wer soll im Zweifel entscheiden?
Möchten Sie die Registrierung im Zentralen Vorsorgeregister durch uns kostenpflichtig vornehmen lassen?
Bitte treffen Sie bei allen Punkten eine Auswahl.
Schritt 10 von 10

Ihre Daten

Diese Angaben werden in Ihrer Patientenverfügung genannt und für Rechnung/Bestätigung verwendet.

Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder korrekt aus.
Zusammenfassung

Bestellübersicht

Patientenverfügung – bitte prüfen Sie Ihre Angaben, bevor Sie kostenpflichtig bestellen.

Anlass & Gesundheit
–
Geltungsbereich
–
Lebenserhaltende Maßnahmen I
–
Lebenserhaltende Maßnahmen II
–
Organe & Geräte
–
Therapiegrenzen
–
Aufenthaltsort & Beistand
–
Sterbehilfe, Organspende & Obduktion
–
Abschließende Angaben
–
Ihre Daten
–
Patientenverfügung99,00 €
Gesamt99,00 €
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